2018年的政策重點(diǎn)集中在支付領(lǐng)域，這不僅是作為支付方的醫(yī)保面臨自身基金可持續(xù)的壓力，也是醫(yī)改發(fā)展到一定階段之后，支付領(lǐng)域的重要性被發(fā)現(xiàn)的必然結(jié)果。長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)的醫(yī)改主要集中在服務(wù)領(lǐng)域的自我變革，除了自我革新動(dòng)力的匱乏，醫(yī)療服務(wù)自身也難以帶動(dòng)整體性改革，這都制約了改革的進(jìn)程。中國(guó)醫(yī)改的難點(diǎn)不僅在于打破以藥養(yǎng)醫(yī)的利益藩籬，更在于如何重新構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)體系。
從各國(guó)醫(yī)改的實(shí)踐角度來(lái)看，支付方的指揮棒作用較為明顯。通過(guò)支付方政策的調(diào)整，服務(wù)方將被迫改變自身的行為，進(jìn)一步推動(dòng)整體醫(yī)療服務(wù)模式的重構(gòu)。隨著藥品開(kāi)支日益上升，支付方直接對(duì)藥價(jià)和采購(gòu)的介入將加大支付方對(duì)藥品市場(chǎng)的控制力度，并最終影響到整個(gè)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。
隨著國(guó)家醫(yī)保局的成立，首先對(duì)藥價(jià)和藥品招采進(jìn)行政策創(chuàng)新是符合市場(chǎng)整體預(yù)期的。由于中國(guó)將近50%的醫(yī)療開(kāi)支來(lái)自藥品，壓制和優(yōu)化藥品開(kāi)支不僅有助于醫(yī)保資金的安全性，也能在實(shí)際層面降低病人的開(kāi)支，更能間接影響到醫(yī)生的診療行為。
因此，國(guó)家醫(yī)保局成立之后主要集中在推動(dòng)在普藥領(lǐng)域的藥品帶量采購(gòu)和在新特藥領(lǐng)域的藥品價(jià)格談判，主要是通過(guò)以量換價(jià)來(lái)推動(dòng)藥價(jià)在整體上下降，從而推動(dòng)藥品開(kāi)支增速逐步下滑，以從總體上降低醫(yī)保資金指出的增幅。隨著支付方在藥品招采和支付領(lǐng)域的實(shí)踐，醫(yī)保支付價(jià)格的市場(chǎng)機(jī)制將逐漸成型，為醫(yī)保支付價(jià)的推出做好了準(zhǔn)備。通過(guò)醫(yī)保支付價(jià)來(lái)調(diào)節(jié)藥品市場(chǎng)將是未來(lái)支付方控制藥品市場(chǎng)的主要手段。未來(lái)2-3年將是醫(yī)保支付價(jià)的市場(chǎng)機(jī)制形成的關(guān)鍵時(shí)刻，也是支付方和藥企的激烈博弈的主要時(shí)段。關(guān)注政策和其實(shí)際效果將會(huì)有助于判斷未來(lái)的市場(chǎng)趨勢(shì)。
在服務(wù)領(lǐng)域，過(guò)去一年的政策則主要圍繞著通過(guò)醫(yī)聯(lián)體來(lái)推動(dòng)分級(jí)診療，從而形成一個(gè)連貫的服務(wù)鏈條，為病人提供更為完整的服務(wù)流程，提高健康水平。這包括醫(yī)聯(lián)體政策、基層合并和服務(wù)提升、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策等。各地的社會(huì)辦醫(yī)政策雖然有部分創(chuàng)新，但對(duì)整體市場(chǎng)發(fā)展并沒(méi)有很大的推動(dòng)，主要還集中在為少量中高端人群的差異化服務(wù)上。
從實(shí)際效果來(lái)看，城市醫(yī)聯(lián)體和縣域共同體對(duì)改變病人就醫(yī)習(xí)慣和推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建都有一定的作用。但是，由于行政管理化和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作機(jī)制仍然不暢通，特別是支付政策未作大改變之前，服務(wù)的貫通仍然面臨較大的困難。目前的挑戰(zhàn)還是集中在基層服務(wù)能力過(guò)弱的問(wèn)題，雖然財(cái)政補(bǔ)貼和社會(huì)資本的投入可以將硬件水平快速提高，但基層醫(yī)生水平過(guò)低，無(wú)法快速提高病人的信任度，也使得強(qiáng)基層的手段容易淪為走過(guò)場(chǎng)，無(wú)法起到實(shí)際的作用。
醫(yī)聯(lián)體政策的另一個(gè)負(fù)面作用是部分大醫(yī)院將這一政策作為擴(kuò)張的手段。雖然在一定程度上提升了基層的能力，但擴(kuò)張之后的醫(yī)聯(lián)體規(guī)模巨大，成為地區(qū)性的壟斷機(jī)構(gòu)，對(duì)地區(qū)性的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)形成了較大的壓力。而且由于缺乏競(jìng)爭(zhēng)，以三級(jí)醫(yī)院為主的醫(yī)聯(lián)體和以縣醫(yī)院為主的醫(yī)共體都不利于服務(wù)和技術(shù)能力的改善和提升。
而在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的政策上，由于強(qiáng)制規(guī)定了互聯(lián)網(wǎng)問(wèn)診必須基于線下的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這一政策可以看成是為了提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的服務(wù)，也是為了推動(dòng)分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體的整合。這對(duì)第三方服務(wù)公司形成了一定的沖擊，導(dǎo)致其被迫依附于醫(yī)聯(lián)體，成為一個(gè)技術(shù)提供方。
在藥品監(jiān)管領(lǐng)域，受到醫(yī)保政策的影響，藥品市場(chǎng)的發(fā)展受到了較大沖擊，無(wú)論是昂貴藥還是普藥，都面臨一個(gè)過(guò)去20多年未曾有過(guò)的變局。藥企在壓力面前必須盡快轉(zhuǎn)型。
由于在普藥領(lǐng)域的降價(jià)是大勢(shì)所趨，藥企應(yīng)對(duì)的手段較為有限，除了降價(jià)以外，開(kāi)拓零售渠道會(huì)是一個(gè)選擇。但中國(guó)零售市場(chǎng)的份額相對(duì)較低，對(duì)藥企無(wú)補(bǔ)于大局。而且隨著一致性評(píng)價(jià)的強(qiáng)制性要求，很多藥品將最終消失，在醫(yī)保帶量采購(gòu)和醫(yī)保支付價(jià)最終的作用下，高價(jià)的原研藥和低價(jià)的仿制藥將直接退出市場(chǎng)。
另一方面，隨著醫(yī)院取消藥占比的可能性上升，醫(yī)院藥房托管又被取消，醫(yī)院渠道未來(lái)面臨的沖擊更大，藥企更多的需要轉(zhuǎn)型升級(jí)，去開(kāi)發(fā)創(chuàng)新藥品來(lái)保持其利潤(rùn)水平。但創(chuàng)新藥對(duì)研發(fā)投入和研發(fā)能力提出了更高的要求，這對(duì)大部分藥企形成了挑戰(zhàn)。因此，未來(lái)3-5年將迎來(lái)制藥企業(yè)的洗牌。
隨著醫(yī)院渠道的受限，零售端受到了更多的重視。但由于處方外流在短時(shí)間內(nèi)并不存在規(guī)?；目赡苄?，零售藥店的承接能力相對(duì)有限。而且，因?yàn)槊恳患宜幍暌彩怯嗅t(yī)保限額的，這限制了零售端的醫(yī)保支付能力，無(wú)法快速推動(dòng)市場(chǎng)出現(xiàn)很大的增量。隨著藥店分級(jí)政策最后在全國(guó)的落地，大量藥店無(wú)法經(jīng)營(yíng)處方藥，這推動(dòng)現(xiàn)有的市場(chǎng)存量向部分級(jí)別較高的藥店集中，零售端也將迎來(lái)洗牌，有利于部分零售品牌的做大。
從總體來(lái)看，2018年的政策更多的集中在支付方領(lǐng)域，而支付方改革首先選擇了藥品市場(chǎng)作為重點(diǎn)改革的領(lǐng)域。隨著改革的深入，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域?qū)⒊蔀橹Ц斗酵苿?dòng)改革的下一個(gè)重點(diǎn)，這將對(duì)整個(gè)市場(chǎng)形成更大的沖擊，也將真正去優(yōu)化醫(yī)療創(chuàng)新，推動(dòng)服務(wù)體系轉(zhuǎn)型。
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