在很早很早以前，筆者就關(guān)注并提醒過基層浪費醫(yī)?；疬@事。
可在分級診療大政方針的指引下，很多人總以為讓更多病人在基層住院看病是醫(yī)改取得成績的體現(xiàn)，因此并沒有引起更多關(guān)注。
終于，5月6日北京市召開2019年醫(yī)療保障工作會議，北京市政協(xié)副主席、北京市醫(yī)保局局長于魯明揭開這個“蓋子”。
他在報告工作時表示，首都欺詐和騙保形勢嚴峻。一些醫(yī)療機構(gòu)引導患者過度就醫(yī)，有社區(qū)一級的醫(yī)療機構(gòu)，年醫(yī)療費用高的竟達到近億元。
那么基層醫(yī)療費用迅猛增長到哪兒去了？
住院率猛增，為什么沒有引起注意？
住院率是個什么東西？也許一般人不太注意這個。
實際上比較正規(guī)的說法是：住院率指某地某類人群在某一段時間內(nèi)住過院的人次數(shù)與該地此類這段時間內(nèi)的此類人群數(shù)量相比所得出的百分數(shù)。用一個通俗的說法就是住院率就是住院人數(shù)／總?cè)丝跀?shù)，即每個人平均住院次數(shù)。中國的年住院率在2008年之后急速增長。2008年，中國住院率為8.7%，2017年，增長到17.6%，十年的時間，住院率增長一倍。
有趣的是，中國的住院率呈現(xiàn)明顯的地區(qū)差異，經(jīng)濟發(fā)展較好的東部地區(qū)居民年住院率極低，西部地區(qū)極高——和經(jīng)濟發(fā)展水平呈反向分布。
更值得注意的是，有人認為，住院率和老齡化緊密相關(guān)，但詭異的是，新醫(yī)改7年后，全國老齡化率比北京低近8%，但住院率卻高了5.7%。中國社會科學院經(jīng)濟研究所副所長朱恒鵬認為，多出來的5.7%屬于過度住院。
基層醫(yī)療機構(gòu)都收住了些啥病人？
我們常常把關(guān)注的焦點放到了住院難人滿為患的大三甲醫(yī)院，總以為大醫(yī)院存在過度醫(yī)療和誘導病人住院的情形，往往忽視了基層醫(yī)療機構(gòu)。實際上基層醫(yī)療機構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）卻是過度醫(yī)療的重災(zāi)區(qū)，這些看起來花費不大但住院人數(shù)眾多的基層醫(yī)療機構(gòu)卻是浪費醫(yī)保基金的“敗家子”，他們造成的浪費不被關(guān)注，也不驚人，但卻可能更加嚴重，就如同年久失修的水管一直在跑冒滴漏一樣。據(jù)了解基層的人反映，基層醫(yī)療機構(gòu)收治的住院病人絕大部分可能是并不需要住院的，因為各種原因，造成了病人住院。
基層出現(xiàn)浪費醫(yī)?；穑瑔栴}難道在基層嗎？
更為可怕的是基層出現(xiàn)的這種嚴重浪費醫(yī)?；饐栴}，并沒有引起重視，而已經(jīng)意識到這一問題的大多數(shù)人還認為，問題就出在基層醫(yī)療機構(gòu)。
北京市醫(yī)保局局長于魯明就認為，一些醫(yī)療機構(gòu)引導患者過度就醫(yī)，有社區(qū)一級的醫(yī)療機構(gòu)，年醫(yī)療費用高的竟達到近億元。這種話語邏輯，實際上就是，基層浪費醫(yī)?；鹁褪且恍┽t(yī)療機構(gòu)引導患者過度就醫(yī)。然而事實真的如此嗎？未必。
大醫(yī)院擴張沒控住。多年來，國家三令五申提出，控制大型公立醫(yī)院規(guī)模擴張，并信誓旦旦地指出，嚴格控制公立醫(yī)院床位審批，嚴格控制公立醫(yī)院建設(shè)標準，嚴禁豪華裝修，公立醫(yī)院病房建設(shè)應(yīng)當以3-6人間為主，嚴格控制公立醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備配置，嚴禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)，對嚴重超出規(guī)定床位數(shù)標準、未經(jīng)批準開展項目建設(shè)、擅自擴大建設(shè)規(guī)模和提高建設(shè)標準等的公立醫(yī)院，要進行通報批評，暫停大型醫(yī)用設(shè)備配置許可、等級評審等審批和財政資金安排，同時要追究主要負責人責任。然而這些禁令，執(zhí)行了嗎？
縣級醫(yī)院及基層醫(yī)院爭上等級，便好嗎？除了公立醫(yī)院擴張任性外，縣級醫(yī)院和基層醫(yī)院上等達標一直是國家鼓勵的。在縣級醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)方面，*批建設(shè)了500家，第二批又安排了500家，后來覺得不能滿足社會需要，又有增加，其核心是通過建設(shè)，使縣級醫(yī)院達到三級醫(yī)院水平。這在一定程度上助長了縣級醫(yī)院爭上三級醫(yī)院。而在優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行活動方案中，繼續(xù)堅持，凡是達到二級醫(yī)院水平的可以申請二級醫(yī)院評審。這一系列做法，實際上表明國家鼓勵醫(yī)院上等級這種規(guī)模擴張發(fā)展思路。
基層過度醫(yī)療。這方面，有醫(yī)療機構(gòu)本身的問題，也有病人問題。醫(yī)療機構(gòu)存在的問題是出于自身發(fā)展利益或經(jīng)濟運行壓力考慮，努力多掙錢；而病人方面，有的出于對醫(yī)療服務(wù)的片面認識，認為只要有毛病，就住院治療，花錢都是國家的，似乎住院吊吊水，自己花錢不多，還占了好大便宜。諸如基層報銷比例過高，健康扶貧取消起付線等等，也極大地刺激了患者不恰當?shù)尼t(yī)療需求。當然，這種過度醫(yī)療，除了基層，民營醫(yī)院、公立醫(yī)院各有各的招數(shù)。
醫(yī)保局責任重大任重道遠。從目前看，打擊騙保似乎是主旋律，這種治理思路的邏輯是騙保主要是“別人”的原因，不是醫(yī)保政策的原因。因此，筆者擔心，如此打擊也許并不能解決根本問題，打擊騙保豈止只是一個打擊可以了事？也許更需要的是從提高醫(yī)療保障部門的管理能力入手，如提高專業(yè)化程度、職業(yè)化能力和信息化水平。
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