隨著進(jìn)口抗癌藥零關(guān)稅、國產(chǎn)仿制藥逐個(gè)上市以及2017年7月和2018年10月在國家人社部和國家醫(yī)保局的推動下，先后35種抗腫瘤藥物納入藥品目錄乙類范圍等等，一度讓很多買不起藥的癌癥患者看到了長期生存的希望。但是，現(xiàn)實(shí)情況是不少癌癥患者表示，很多腫瘤藥物納入醫(yī)保報(bào)銷范圍后，反而在醫(yī)院“消失”，更加難以獲得了！
Dr.2認(rèn)為抗癌靶向藥進(jìn)入醫(yī)保目錄后消失，是一個(gè)系統(tǒng)性的問題。
首先，醫(yī)?？傎M(fèi)用受限無法回避，這終究是一個(gè)羊毛出在羊身上的問題。醫(yī)保就好比一個(gè)共享的資金庫，每個(gè)人每年交一些錢到這個(gè)資金庫里，然后國家與地方再根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行一定的補(bǔ)貼，里面的資金用來支付應(yīng)對所有參保者的疾病報(bào)銷，也就是說醫(yī)保的開支是由我們所有參保者和政府共同承擔(dān)的。而醫(yī)保的錢數(shù)是有限的，你在一部分藥品上面開支得越多，意味著其他藥品的開支額度就要縮小。我們所繳納的只是“基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)”，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法承受眾多價(jià)格高昂的天價(jià)靶向藥支出，哪怕他降價(jià)70%！所有人都有，某些時(shí)候等同于所有人都沒有，瑞士、澳大利亞和朝鮮都是全民醫(yī)療制度，但是效果天差地遠(yuǎn)，因此有時(shí)候爭論制度好壞意義不大，實(shí)力才是最重要的，巧婦難為無米之炊！
其次，是公立醫(yī)院實(shí)際執(zhí)行的問題！我國的公立醫(yī)院本質(zhì)上是享受部分國家補(bǔ)貼，但自負(fù)盈虧的事業(yè)單位，因此醫(yī)療服務(wù)開展上明顯帶有企業(yè)屬性！這樣就會有一個(gè)鮮明的特點(diǎn)：趨利避害并有追求利益化的傾向！
因此在醫(yī)?？傤~預(yù)付固定再疊加藥占比考核，而價(jià)格高昂的腫瘤靶向藥物一開就超標(biāo)。同時(shí)全面取消藥品加成，公立醫(yī)院的進(jìn)藥價(jià)格是多少就用多少錢售出，高昂的腫瘤藥帶來的資金占用，人力消耗，高成本冷鏈儲運(yùn)等，反而成了桎梏！賣藥一毛錢不掙，你還讓我搭錢，還占我醫(yī)?？傤~度，全是壞處，幾乎沒有好處，你當(dāng)我傻嗎？因此醫(yī)院偶然為政治正確或者宣傳目的去少量進(jìn)幾個(gè)藥，然后賣完就止，根本沒有可能去大規(guī)模進(jìn)高價(jià)醫(yī)保藥！因?yàn)闊o論政策初衷如何，從實(shí)際出發(fā)，藥品零加成是嚴(yán)重違法市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律的，但是醫(yī)院本質(zhì)上是參與市場競爭的參照事業(yè)單位管理的企業(yè)！這屬于系統(tǒng)性矛盾，所以醫(yī)院不可能有動力去干這件事，不作為或者拖，是一種內(nèi)在本能，誰做院長都沒啥區(qū)別！
當(dāng)然國家宏觀政策強(qiáng)制要求藥品零加成，有更重大的目標(biāo)是希望打破公立醫(yī)院壟斷藥品銷售，通過經(jīng)濟(jì)杠桿在讓原來公立醫(yī)院的部分藥品釋放出來，由社會藥房或者其他第三方來承接，用競爭而不是壟斷促進(jìn)市場公允價(jià)格形成！藥品零加成另一個(gè)政策意圖是為了打擊醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)、過度用藥，同時(shí)利用醫(yī)院壓迫那些努力開回扣藥的醫(yī)生，因?yàn)樵谠瓉碛?5%加成的時(shí)候，兩者利益一致，會不斷促進(jìn)各種藥品使用甚至濫用，現(xiàn)在醫(yī)院和醫(yī)生兩者利益出現(xiàn)背離，會打破原來的格局進(jìn)入新的平衡博弈！
而且一旦抗癌藥進(jìn)入國家醫(yī)保后進(jìn)行了大幅降價(jià)，慈善機(jī)構(gòu)的援助項(xiàng)目或?qū)⑼Ｖ?。兩輪醫(yī)保中加入的35種抗腫瘤藥物中，此前有22種藥品有各種贈藥的項(xiàng)目，而在進(jìn)入醫(yī)保目錄后，都陸續(xù)停止了除低?；颊咄獾男禄颊呱暾?。醫(yī)院開不到之后，為了救命，一些患者可能將被迫自費(fèi)去一些渠道買藥！在陣痛轉(zhuǎn)型期間，肯定需要付出代價(jià)，不管國家總目標(biāo)如何，部分患者事實(shí)上就變成了那個(gè)代價(jià)！
大伙看到了腫瘤患者的艱難，覺得可能政策哪里出了有問題，但是，批評一件事很容易，構(gòu)建一個(gè)體系很艱難！現(xiàn)在醫(yī)保資金形勢嚴(yán)峻，捉襟見肘，在這個(gè)時(shí)候，如果把有限的資金分配給這些價(jià)格高昂的癌癥靶向藥，那么普通病患者從整體上就要勒緊褲腰帶，可能更大多數(shù)人將無法獲益。對具體老百姓來說，錢和命是兩件事，但從社會整體來說，錢和命是有一定關(guān)系的！從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，省下的錢可以更多進(jìn)行計(jì)劃免疫，傳染病防治，提高婦女兒童衛(wèi)生條件，能救很多人！所以有一個(gè)社會總成本與效果之間的平衡，國家也很難，誰來做醫(yī)改決策都會面臨抉擇，所以動不動一些醫(yī)生、院長，學(xué)者或者從業(yè)人員動則以民生，或者突出醫(yī)療公益屬性等在那里站著說話不腰疼，好像自己獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策就會天翻地覆，海晏河清一樣！
如果回歸計(jì)劃經(jīng)濟(jì)來做醫(yī)療服務(wù)的體系調(diào)整，可能面臨的挑戰(zhàn)更大！多數(shù)人利益和少數(shù)人利益平衡是一個(gè)永恒的難題，動不動就說國外如何如何好，其實(shí)美國包括高福利的歐洲國家到今天還在不停醫(yī)改，哪個(gè)國家有完美的制度呢？
生命可貴，就沒有兩全其美的辦法嗎？目前國際上普遍做法是建立多層次的社會保障體系，社會保險(xiǎn)只是其中之一。另一種則是商業(yè)保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)的一個(gè)重要作用就是滿足不同消費(fèi)者的商業(yè)保障需求。比如，商業(yè)保險(xiǎn)可提供滿足大病救助的保險(xiǎn)產(chǎn)品，例如重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)，根據(jù)不同的個(gè)體條件、費(fèi)效比提供多種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)。繳納的費(fèi)用越高獲得的賠償額度也越高，有效避免了參保人因?yàn)榘┌Y等重大疾病而傾家蕩產(chǎn)。
而社保中的醫(yī)保本身就屬于基礎(chǔ)醫(yī)療保障措施，只能報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用，肯定有自身的局限性。拿社會基礎(chǔ)醫(yī)保的有限費(fèi)用來支撐重癥患者、重大疾病，必然入不敷出也杯水車薪。因此在呼吁抗癌靶向藥降價(jià)，進(jìn)醫(yī)保，擴(kuò)大可及性的同時(shí)，我們也應(yīng)該建立完善的商業(yè)保險(xiǎn)制度，多層次保障！
從另一個(gè)角度考慮，這是不是為專業(yè)DTP藥房帶來巨大機(jī)會？在藥品零加成下，醫(yī)院不進(jìn)高成本的藥。在藥占比考核中，醫(yī)生不開高價(jià)藥。這部分藥品被醫(yī)院擠出，可及性下降，同時(shí)院外又不缺患者和市場需求，那么這類藥品很可能流向DTP藥房，進(jìn)而促DTP藥房進(jìn)入加速成長階段。
其實(shí)對企業(yè)來說，抗癌靶向藥、高價(jià)藥品進(jìn)醫(yī)保是把雙刃劍。短期內(nèi)快速進(jìn)醫(yī)保不一定劃算，因?yàn)獒t(yī)保大幅度降價(jià)后，毛利率過低，而且醫(yī)院不愿意進(jìn)藥，也會影響藥品的可及性。有些藥企可能更希望延后進(jìn)入，延長產(chǎn)品的高毛利率期，從而降低企業(yè)的單位成本，研發(fā)費(fèi)用和長期投入的風(fēng)險(xiǎn)。
總之，這是一個(gè)非常復(fù)雜而且動態(tài)變化的問題，老是用道德綁架或者用公益性去說教，是沒有任何意義的！
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