預(yù)防“兒童殺手”，Hib**應(yīng)不應(yīng)該被納入國(guó)家免疫規(guī)劃？

記者 |原祎鳴

編輯 |謝欣

       “我的一個(gè)朋友死于急性會(huì)厭炎導(dǎo)致的窒息，所以我很希望這個(gè)**能夠普及。”一位**領(lǐng)域?qū)I(yè)人士陳青（化名）告訴界面新聞?dòng)浾摺?/p>

       會(huì)厭炎是一種特殊的、主要累及喉部聲門上區(qū)的會(huì)厭及其周圍組織（包括會(huì)厭谷、杓會(huì)厭襞等）的急性炎癥病變，它由b型流感嗜血桿（Hib）菌引起，而Hib菌也是造成中國(guó)兒童細(xì)菌性腦膜炎和肺炎等感染性疾病發(fā)病和死亡的主要病原菌之一?！读~刀》文章顯示，在2015年，中國(guó)有大約3400人因感染Hib死亡。

       而目前，接種Hib**依然是預(yù)防Hib相關(guān)疾病的唯一有效手段。但對(duì)絕大多數(shù)國(guó)人來(lái)說(shuō)，Hib以及Hib**都是聞所未聞，見(jiàn)所未見(jiàn)。

       為何多年缺席國(guó)家免疫規(guī)劃

       目前，Hib**在中國(guó)并沒(méi)有被列入國(guó)家免疫規(guī)劃之中，這也是世界衛(wèi)生組織194個(gè)成員國(guó)中的唯一一個(gè)。

       在國(guó)內(nèi)，**可以被分為免費(fèi)向公民提供的一類苗和公民自費(fèi)、自愿受種的二類苗。一類苗納入國(guó)家免疫規(guī)劃，由各省市政府負(fù)擔(dān)其經(jīng)費(fèi)、招標(biāo)采購(gòu)，統(tǒng)一分發(fā)至各**接種點(diǎn)。二類苗由各**接種點(diǎn)自行采購(gòu)，通常根據(jù)市場(chǎng)規(guī)則定價(jià)。

       而Hib**由于未被列入國(guó)家免疫規(guī)劃，目前屬于二類苗，價(jià)格、渠道等因素都對(duì)它的可及性產(chǎn)生了影響。因而，此前將Hib**納入國(guó)家免疫規(guī)劃的呼聲不斷。

       **專家陶黎納告訴界面新聞?dòng)浾撸瑹o(wú)論是從疾病的嚴(yán)重程度、**的預(yù)防效果還是**采購(gòu)成本來(lái)說(shuō)，Hib**都最應(yīng)該優(yōu)先納入免費(fèi)。

       《中華醫(yī)學(xué)雜志》此前研究顯示，感染Hib菌最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)是腦膜炎（約占全部侵襲性Hib疾病的50％-65％），5歲齡以下兒童中Hib腦膜炎患兒的病死率為9.7%。存活患兒中21.4%的有**和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；33%患有硬膜下積液；33%患有聽(tīng)力和/或智力障礙；17%的患兒甚至患有輕度癱瘓。

       北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心方海教授表示，從歐美等國(guó)家將Hib**納入國(guó)家免疫規(guī)劃中多年的結(jié)果來(lái)看，當(dāng)Hib**的接種率在80%或者85%以上時(shí)，其相關(guān)發(fā)病就幾乎絕跡，并且已經(jīng)有多種HIb聯(lián)苗存在，如Hib**和百白破**、Hib**和脊灰**和百白破**，方便兒童接種。

       而實(shí)際上，該不該把Hib**納入國(guó)家免疫規(guī)劃是一個(gè)爭(zhēng)論已久的問(wèn)題。

       方海告訴界面新聞?dòng)浾?，Hib**沒(méi)有被納入國(guó)家免疫規(guī)劃的一個(gè)重要的原因是缺乏高質(zhì)量的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)證據(jù)。2004年召開(kāi)的第二次“Hib在亞洲”的專題研討會(huì)，也有專家提出，阻礙Hib**在亞洲使用的主要原因是疾病負(fù)擔(dān)和**價(jià)格不夠清晰。陶黎納也表示，由于國(guó)內(nèi)抗生素濫用等問(wèn)題，臨床上檢測(cè)出Hib細(xì)菌很難，這造成了中國(guó)Hib疾病負(fù)擔(dān)被低估。

       目前，自費(fèi)市場(chǎng)的Hib**在全國(guó)的總體覆蓋率為33%，上海、天津等省市可以達(dá)到50%以上，西藏、新疆、甘肅等西部地區(qū)則不到5%。

       衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益的重要一步

       衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估(Health Technology Assessment)，是通過(guò)對(duì)衛(wèi)生技術(shù)的功效、安全性、成本-效果/成本-效益以及社會(huì)影響(倫理、道德、法律等)做出的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)的決策和政策制訂提供信息的一種方法。

       為研究接種Hib**的成本-收益，方海構(gòu)建了一個(gè)馬爾科夫狀態(tài)轉(zhuǎn)移決策模型。希望可以為各省政府將Hib**納入地方免疫規(guī)劃提供支持。

       今年8月，這份研究名為“National and provincial impact and cost- effectiveness of Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine in China: a modeling analysis ”（中文譯為《b型流感嗜血桿菌結(jié)合**納入中國(guó)國(guó)家免疫規(guī)劃的國(guó)家和省級(jí)**效果和成本-效果分析: 一項(xiàng)建模分析 》）的研究在醫(yī)學(xué)期刊《BMC Medicine》上發(fā)表。

       研究通過(guò)將新生兒期后存活的兒童在兩種情況（即Hib**納入國(guó)家免疫規(guī)劃或未納入國(guó)家免疫規(guī)劃）下進(jìn)行建模，結(jié)果顯示，在2017年全國(guó)出生人群中，將Hib**納入國(guó)家免疫規(guī)劃預(yù)計(jì)可預(yù)防約2700例死亡（減少93%）和23.56萬(wàn)例Hib疾病(減少92%)。避免的大多數(shù)病例和死亡由肺炎引起，門診和住院肺炎病例分別占避免病例的80%和17%，節(jié)省共計(jì)24.87億元（3.84 億美元）治療費(fèi)用。該人群所帶來(lái)的增量成本約5萬(wàn)元（8001美元），低于當(dāng)年的國(guó)內(nèi)人均GDP。

       參考國(guó)際通用的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本-效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可以判斷，將Hib**納入免疫規(guī)劃具有很高的經(jīng)濟(jì)性。

       此外根據(jù)測(cè)算，將Hib**納入國(guó)家免疫規(guī)劃需要花費(fèi)14億美元(官方承擔(dān)11億美元)。然而，全國(guó)范圍內(nèi)避免的治療費(fèi)用和終身生產(chǎn)力的提高能夠節(jié)省 3.77 億美元，將部分抵消**接種方面的成本。

       研究同時(shí)也指出，在政府大量采購(gòu)的情況下，**價(jià)格很有可能極大地降低。陶黎納也告訴界面新聞?dòng)浾?，Hib**國(guó)產(chǎn)化已經(jīng)實(shí)現(xiàn)，產(chǎn)能充分，如果整體采購(gòu)，四針劑的價(jià)格可以控制在100元之內(nèi)。

       納入程序之辯

       但是，經(jīng)濟(jì)效益問(wèn)題并非HIb**納入國(guó)家免疫規(guī)劃的全部爭(zhēng)論所在。

       一位**領(lǐng)域?qū)＜乙哺嬖V界面新聞?dòng)浾?，能將Hib**納入國(guó)家免疫規(guī)劃當(dāng)中當(dāng)然是好事。但是，“按照哪種程序納入”這一問(wèn)題同樣值得討論。

       他指出，Hib**的免疫程序隨首針接種時(shí)間變化，最 佳方案是在6月齡之前完成3針基礎(chǔ)免疫程序。但如果Hib**納入了國(guó)家免疫規(guī)劃程序，可能造成**接種單位的工作量大幅上升，也有可能出現(xiàn)6月齡以內(nèi)**種類過(guò)多導(dǎo)致排針困難的情況發(fā)生。

       另一方面，如果想把Hib**納入國(guó)家免疫規(guī)劃，采取第一針免費(fèi)還是全程都免費(fèi)的政策也是個(gè)問(wèn)題。

       這是因?yàn)镠ib**有三種免疫程序，分別是“3+1”程序，即在2-6月齡開(kāi)始完成3劑基礎(chǔ)針接種，18月齡加強(qiáng)1針；或是“2+1”程序，即在7-11月齡起完成2劑基礎(chǔ)針接種，12月齡后加強(qiáng)1針，加強(qiáng)針與第二針間隔≥8周；亦或是直接在12月齡-5歲期間接種1劑。

       但新生兒自4月齡起由于母?jìng)骺贵w降低，Hib相關(guān)疾病發(fā)病率大幅上升，在6月齡達(dá)到最高峰，若采取“3+1”程序可能由于排針原因無(wú)法完成3針基礎(chǔ)針次接種；若采取后兩種接種程序則接種時(shí)間被推到發(fā)病高峰之后，這兩種情況都可能導(dǎo)致無(wú)法保證兒童在發(fā)病高峰之前獲得足夠免疫保護(hù)。

       因而，雖然方海的研究為Hib**在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)上提供了證據(jù)，但Hib**是否能被納入國(guó)家免疫規(guī)劃、以何種方式納入國(guó)家免疫規(guī)劃，顯然還有一段路要走。