作為一種新興的免疫治療藥物，CAR-T細胞療法是近年來全球腫瘤治療研究的熱點之一。
自2017年，諾華的Kymriah（替沙來賽）獲FDA批準上市以來，全球已上市8款CAR-T產(chǎn)品，其中FDA批準6款CAR-T產(chǎn)品上市，NMPA批準2款。
表1 已上市CAR-T產(chǎn)品詳情表
已獲批上市CAR-T產(chǎn)品
（資料來源：公開資料、浙商證券）
國產(chǎn)CAR-T產(chǎn)品商業(yè)化步履維艱
2021年可謂是中國CAR-T元年。
2021年6月，國家藥監(jiān)局批準了國內(nèi)首 個CAR-T療法——復星凱特的奕凱達（阿基侖賽注射液），用于治療既往接受二線或以上系統(tǒng)性治療后復發(fā)或難治性大B細胞淋巴瘤（r/r LBCL）成人患者。
這不僅是CAR-T療法在國內(nèi)零的突破，也是CAR-T審批監(jiān)管程序的首次實踐，為國內(nèi)CAR-T公司上市申請指明了方向。
同年9月，藥明巨諾的倍諾達獲NMPA批準用于治療經(jīng)二線或以上系統(tǒng)治療后r/r LBCL成人患者。
在奕凱達和倍諾達相繼獲批后，兩家公司立即開始商業(yè)化推廣。據(jù)悉，在奕凱達上市三個月左右時，全國范圍內(nèi)就有10例以上患者準備使用產(chǎn)品。倍諾達獲批后也很快開出首張商業(yè)化處方。
然而，兩款產(chǎn)品的業(yè)績卻并不理想。目前，復星凱特尚未披露奕凱達的具體銷售數(shù)據(jù)。根據(jù)復星醫(yī)藥2021年財報，截至2022年2月，約100名r/r LBCL患者進入奕凱達治療流程；根據(jù)2022年財報，截至2023年1月，倍諾達已治療近300名r/r LBCL患者。由此可以推測，2022年，奕凱達至多治療200例患者。
根據(jù)藥明巨諾近日發(fā)布的2022年財報，在過去一年，倍諾達一共開具了165張?zhí)幏剑瓿?41例患者的回輸，收入約為1.46億元。盡管與2021年（3079.7萬元）相比，銷售業(yè)績增長了373.1%，但其銷售開支由2021年的1.71億元增加至1.91億元，僅銷售費用就超過了營收。2022年藥明巨諾的凈虧損同比擴大20.48%，至8.46億元。
可以說，倍諾達的銷售是在賠本賺吆喝。背后到底是什么原因呢？
這要從CAR-T的作用原理說起。CAR-T又稱嵌合抗原受體T細胞療法，它是將人的T細胞經(jīng)過基因工程手段體外修飾改造后，回輸患者體內(nèi)，通過CAR與靶細胞表面抗原的特異性結(jié)合，T細胞能夠精準識別并殺死靶細胞，達到治療腫瘤的目的。
與其他創(chuàng)新藥不同，CAR-T產(chǎn)品的成本較高，主要源于其需要個性化制備、較貴的進口載體等材料以及產(chǎn)品制備量太少無法形成規(guī)模效應。即使目前藥明巨諾的倍諾達采購掛網(wǎng)價129萬元/針，復星凱特的奕凱達120萬元/針，但對企業(yè)而言，利潤空間依然很薄。
不賺錢的另一個原因。
除了生產(chǎn)成本高，利潤空間薄以外，適應癥過于狹窄也是CAR-T產(chǎn)品商業(yè)化的另一重困境。目前兩款產(chǎn)品獲批的適應癥均為二線或以上系統(tǒng)性治療后復發(fā)或難治性大B細胞淋巴瘤患者，國內(nèi)每年新發(fā)淋巴瘤患者大約在10萬人，大B細胞淋巴瘤作為其中一個亞型，每年新發(fā)患者人數(shù)大約在幾萬人左右。
對于大B細胞淋巴瘤患者來說，其一線治療往往選擇BTK抑制劑，多數(shù)患者都能獲得較好的療效。因此留給CAR-T的患者就更少了，行業(yè)人士估計可能在幾千人左右。
再加上CAR-T療法動輒上百萬的價格，這對于中國普通百姓來說無疑是一個天文數(shù)字。事實上，患者使用CAR-T療法的實際花費為產(chǎn)品定價的1.65倍左右，也就是200萬元左右，高昂的價格大大影響了在國內(nèi)的可及性。
破局之道
商業(yè)保險
對于創(chuàng)新藥來說，醫(yī)保是提高產(chǎn)品商業(yè)終端覆蓋的最直接方法。但是我國基本醫(yī)保具有廣覆蓋、低保障的特征，因此，CAR-T產(chǎn)品要想獲得醫(yī)保支持，難度較大。那么積極引入商業(yè)保險便是關(guān)鍵的破局之道。
目前，國內(nèi)已有多款商業(yè)保險可以報銷CAR-T治療費用。復星凱特的奕凱達已被納入44個省市的惠民保、50余項商業(yè)保險；藥明巨諾的倍諾達已進入52款商業(yè)保險以及28個地方政府的補充醫(yī)療保險。
走出去
去年2月底，傳奇生物的CAR-T產(chǎn)品 Carvykti（西達基奧侖賽）獲FDA批準上市，適應癥為復發(fā)/難治性多發(fā)性骨髓瘤患者。上市后，Carvykti定價高達46.5萬美元。
根據(jù)金斯瑞生物發(fā)布的業(yè)績公告，Carvykti上市首年累計銷售額達1.34億美元，約合人民幣9.22億元。比倍諾達和奕凱達的表現(xiàn)都要好。這主要與海外的支付環(huán)境以及治療中心的普及相關(guān)。因此，出海也是破局CAR-T商業(yè)化困局的一個策略。
引進來
目前，國內(nèi)CAR-T療法的價格要比國外低的多。利用國內(nèi)的價格優(yōu)勢，吸引全球的患者來治療，也是一個破局之道。
據(jù)藥明巨諾方面透露，預計中國將是全球CAR-T治療費用最低的國家，已有多家海外保險公司正在積極與其接洽中，希望聯(lián)手推出一個包含往返機票、住宿、醫(yī)院費用的CAR-T治療綜合產(chǎn)品。
結(jié) 語
CAR-T作為高價藥、創(chuàng)新療法的代表，其商業(yè)化探索才剛剛開始。支付模式也成了藥企、商保、地方政府、患者等多方拉鋸和制衡的焦點。
除了支付困境外，CAR-T療法還即將面臨過度飽和同質(zhì)化競爭，目前國內(nèi)有近400項CAR-T臨床試驗，其中涉及CD19靶點（血液瘤靶點）的試驗高達近200項，因此，要想突破商業(yè)化困境，根本還是要回到滿足更多未滿足的臨床需求，拓展實體瘤這類大適應癥，盡可能地覆蓋更多患者群體。
除此之外，技術(shù)突破也是決定CAR-T療法能否順利商業(yè)化拓展的關(guān)鍵。未來隨著技術(shù)和工藝的成熟，如通用型CAR-T療法的上市等，降本空間擴大，有望進入醫(yī)保，實現(xiàn)CAR-T的快速放量。
參考：
1. Role of CAR T Cell Metabolism for Therapeutic Efficacy. Cancers (Basel).2022 Nov 4;14(21):5442.
2. 《治療費用或高達百萬，國內(nèi)首 個CAR-T獲批后的隱憂》，八點健聞，2021-06-24；
3. 《粵開醫(yī)藥深度｜ CAR-T深度報告（一）：CAR-T概念及全球上市CAR-T療法》，崇利觀市，2021-06-18；
4. 《CAR-T簡史：中國創(chuàng)業(yè)藥的關(guān)鍵戰(zhàn)場》，生物前哨，2023-04-07.
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