8月5日，廣東省醫(yī)保局、省衛(wèi)健委發(fā)出《關于全面開展緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付改革的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2025〕15號 ）。
廣東省將對醫(yī)共體實施總額付費，全省全面開展醫(yī)共體醫(yī)保支付改革。具有縣級黨委或政府批準的統(tǒng)一醫(yī)共體組織架構、實現(xiàn)統(tǒng)一法定代表人和統(tǒng)一財務賬戶的醫(yī)共體可納入覆蓋范圍。
《通知》明確覆蓋范圍。達到國家和省緊密型評判標準的醫(yī)共體，醫(yī)共體總醫(yī)院可向地級市醫(yī)保部門申請，實施"總額付費、結余留用、合理超支分擔"的醫(yī)保支付方式。經地級市醫(yī)保部門核定后，具有縣級黨委或政府批準的統(tǒng)一醫(yī)共體組織架構、實現(xiàn)統(tǒng)一法定代表人和統(tǒng)一財務賬戶的醫(yī)共體可納入覆蓋范圍。
通知指出，啟動改革當年，以前三年度統(tǒng)籌基金支付醫(yī)共體內參保人的醫(yī)療總費用平均數(shù)為基數(shù)，根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)內醫(yī)療費用增長率，綜合考慮基金籌資水平、服務數(shù)量和質量、基金運行風險等因素，設定年度增長率，合理確定醫(yī)共體年度付費總額。改革期間，則以上年度付費總額為基數(shù)，年度增長率不得高于統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支出增長率。在付費總額內設立3%的年度保證金和2%的風險調節(jié)金。
年度付費總額支付范圍包括醫(yī)共體所承擔醫(yī)療服務的參保人，當年在醫(yī)共體內、外醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用。
醫(yī)保部門按照"總額付費、按月預撥、年終清算"的方式，將醫(yī)保基金統(tǒng)一撥付給醫(yī)共體總醫(yī)院財務賬戶，醫(yī)共體總醫(yī)院再按規(guī)定劃撥給成員單位。
月度撥付時，按月將一定比例的總額付費金額預撥付給醫(yī)共體總醫(yī)院，年終清算時，根據(jù)醫(yī)療服務年度績效評價情況，結算總額付費金額和年度保證金，具體規(guī)則由各市醫(yī)保部門會衛(wèi)生健康部門共同制定。
參保人在醫(yī)共體外醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由醫(yī)保部門與參保人就診醫(yī)療機構直接結算，并在醫(yī)共體年終清算時扣減相應醫(yī)療費用。
建立"結余留用、合理超支分擔"的責任共擔機制。結余留用的醫(yī)保資金納入醫(yī)療服務性收入，建立醫(yī)共體醫(yī)?；痫L險調節(jié)金資金池機制，風險調節(jié)金累計提取資金達到可支付月數(shù)3個月額度時，不再繼續(xù)提取。
因突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治等產生的合理超支費用，先由風險調節(jié)金資金池給予分擔，超出風險調節(jié)金部分再結合實際由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金分擔。具體結余留用和合理超支分擔規(guī)則由各市醫(yī)保部門會衛(wèi)生健康部門制定。
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